La Depresión del ST en aVL como Clave Diagnóstica: Un Caso que lo Cambia Todo

“La depresión de segmento ST en aVL es el cambio recíproco de elevación en segmento ST de pared inferior.” Esta frase debe ser repetida y porque muchas veces es ignorada en los pasillos de la medicina de emergencia. A través de un reporte de caso clínico de Heringer et al. en The Permanente Journal, los autores demuestran cómo este patrón electrocardiográfico aparentemente sutil puede ser el único indicio temprano de un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) de cara inferior.

En este blogpost, analizamos las implicaciones clínicas de este hallazgo, su relevancia para tu práctica, y cómo puedes dominar este tipo de interpretaciones en los cursos de ECG: Síndrome Coronario Agudo y Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) de ECCtrainings. Puedes encontrar el calendario y matricularte en www.ecctrainings.com o llamando al 787-630-6301.

El Caso que Revela la Clave

El artículo de Heringer et al. (2025) relata el caso de un hombre de 53 años que acude al departamento de emergencias con dolor torácico retroesternal tras despertarse. El primer ECG prehospitalario mostró ritmo sinusal con depresión del segmento ST e inversión de la onda T en aVL, pero sin elevación clara del ST en derivaciones inferiores.

Esta presentación inicial pudo haber sido descartada como inespecífica por un lector no entrenado. Sin embargo, el equipo de emergencias reconoció este cambio en aVL como lo que es: el reflejo recíproco de un STEMI inferior incipiente.

A los pocos minutos, un nuevo ECG en sala de emergencias mostró elevación mínima del ST en DIII y aVF, suficiente para justificar la activación del laboratorio de cateterismo. Minutos después, un tercer ECG confirmó un STEMI inferior manifiesto. La angiografía coronaria reveló una oclusión trombótica del 100% en la arteria coronaria derecha distal, tratada con éxito mediante intervención coronaria percutánea (ICP).

Este caso demuestra que la depresión de ST en aVL puede preceder a cualquier otro hallazgo en el ECG, siendo un marcador temprano de oclusión coronaria crítica. Por eso, la frase clave que todo profesional debe recordar es:
“La depresión de segmento ST en aVL es el cambio recíproco de elevación en segmento ST de pared inferior.”

ECCtrainings: Enseñando a ver lo que otros pasan por alto

Este tipo de patrones no son anecdóticos ni excepcionales. Son comunes, pero subdiagnosticados. En los cursos de ECG: Síndrome Coronario Agudo de ECCtrainings, analizamos decenas de ECGs reales en los que:

  • La depresión en aVL fue el primer cambio visible
  • Se evitó un error diagnóstico gracias a reconocer cambios recíprocos
  • Se activó el cath lab antes de que apareciera una elevación típica

Asimismo, nuestros cursos de ACLS aplican estos conocimientos en escenarios clínicos simulados para que reacciones con confianza y rapidez. Aprende con instructores expertos y escenarios clínicos avanzados.

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Entendiendo la reciprocidad: un reflejo miocárdico real

En el contexto de un infarto inferior, la depresión en aVL no es un “hallazgo menor”. Es el resultado directo de la despolarización anormal en la región inferoposterior del miocardio, reflejada en el vector opuesto — en este caso, la derivación aVL.

¿Qué nos enseña el caso de Heringer?

  1. La elevación del ST en cara inferior puede tardar en aparecer.
  2. La depresión en aVL puede ser el único signo temprano.
  3. Si el paciente tiene dolor torácico y ST↓ en aVL, se debe sospechar oclusión.
  4. La activación temprana del protocolo de cateterismo salva músculo cardíaco.

El nuevo paradigma: de STEMI vs NSTEMI a OMI vs NOMI

Este caso refuerza el paradigma emergente de OMI (Occlusion MI) propuesto por Smith, Meyers y colegas, donde no basta con buscar elevaciones en el ECG. Debemos buscar evidencia de oclusión coronaria aguda, y eso incluye reconocer patrones como el del ST↓ en aVL.

En los cursos de ECG de ECCtrainings, adoptamos este enfoque. No enseñamos a memorizar criterios, enseñamos a pensar como un cardiólogo intervencionista.

Aplicación clínica inmediata: ¿qué debes hacer?

Si trabajas en emergencias, ambulancia o medicina crítica, este patrón debe estar grabado en tu mente. Cuando veas un paciente con dolor torácico y notes depresión de ST en aVL, hazte estas preguntas:

  • ¿Tiene antecedentes cardiovasculares?
  • ¿Hay dolor típico, irradiado a brazo izquierdo o mandíbula?
  • ¿Hay algo en DII, DIII o aVF (aunque sea mínimo)?
  • ¿Cuál fue la evolución en ECG seriados?

Ante la duda, actúa como si fuera STEMI, tal como se hizo en el caso descrito por Heringer et al.

Aprender a identificar estos casos… puede salvar una vida

ECCtrainings te prepara para convertirte en ese profesional que no se deja engañar por un ECG “normal”, que ve más allá de la elevación de ST, y que sabe que la depresión de ST en aVL es el cambio recíproco de elevación en ST de pared inferior.

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Conclusión: Más allá del ECG, está la vida del paciente

El artículo de Heringer et al. (2025) no es solo un reporte de caso. Es una lección clínica. Un recordatorio de que el ECG no es solo un papel con ondas, sino una ventana al miocardio. Y si sabemos leerla, podemos cambiar el desenlace.

Nunca olvides:

La depresión de segmento ST en aVL es el cambio recíproco de elevación en segmento ST de pared inferior.
Y reconocerlo, puede ser la diferencia entre una vida salvada… y una oportunidad perdida.

Referencia

Heringer, G. V., Florio, C. J., Campbell, A. R., Vinson, D. R., & Levis, J. T. (2025). Electrocardiogram diagnosis: ST depression with T-wave inversion in lead augmented vector left as harbinger of inferior ST-elevation myocardial infarction. The Permanente Journal, 25, 093. https://doi.org/10.7812/TPP/25.093

https://www.thepermanentejournal.org/doi/pdf/10.7812/TPP/25.093

About Gustavo Flores

Gustavo Flores es el Director de Emergency & Critical Care Trainings LLC. Gustavo Flores se preparó como Técnico de Emergencias Médicas Básico en el 1999, luego como Paramédico en el 2002, y recibió su Doctorado en Medicina en el 2008. Ha estado envuelto en EMS durante los pasados 20 años como proveedor y educador en Puerto Rico, el Caribe, Estados Unidos y Latinoamérica. Es instructor de la American Heart Association en BLS, ACLS, PALS. Es miembro del First Aid Task Force del International Liaison Committee on Resuscitation y fue delegado de la American Heart Association para ILCOR. También es instructor y facultado de la National Association of Emergency Medical Technicians en materia de PHTLS, EPC, TCCC, TECC, GEMS y AMLS entre otros. Pertenece al Subcomité de Ciencia de Educación y Programas del Comité de Cuidado Cardiovascular de Emergencia de la American Heart Association. Es el Puerto Rico State Education Coordinator para la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) En adición, es miembro voluntario de FREMS Fire Rescue (www.frems.com), una corporación sin fines de lucro que ofrece servicio de respuesta a emergencias médicas en el área metropolitana de forma gratuita como servicio a la comunidad. Provee servicios profesionales como contratista de protección diplomática para una agencia gubernamental en el medio oriente.