Guía Completa para el Manejo de Bradicardias en ACLS

El manejo de bradicardias en el contexto de ACLS requiere una comprensión escalonada que va desde los fundamentos básicos hasta intervenciones avanzadas. Esta guía está dividida en tres partes, diseñada para adaptarse a tu nivel de experiencia y ayudarte a manejar estas emergencias con seguridad y eficacia.

Vea aquí el algoritmo de manejo de las bradicardias.

Parte 1: Fundamentos para Estudiantes Nuevos

Objetivo: Proporcionar una comprensión básica del manejo de bradicardias y fortalecer habilidades esenciales para el uso de medicamentos en este contexto.

1. Definición y Conceptos Básicos:
   • Bradicardia: Frecuencia cardíaca menor a 60 lpm. Puede ser normal (atletas, sueño) o patológica.
     • EKGs relevantes – Vea aquí los EKGs relevantes para el ACLS.
       • Bradicardia Sinusal
       • Bloqueo AV de 1er grado
       • Bloqueo AV de 2ndo grado tipo I
       • Bloqueo AV de 2ndo grado tipo II
       • Bloqueo AV de 3er grado
   • Signos de bradicardia sintomática: Hipotensión, alteraciones mentales, insuficiencia cardíaca aguda, dolor torácico isquémico.
2. Evaluación Inicial:
   • Asegura la vía aérea, ventilación adecuada y monitorización cardíaca.
   • Identifica y corrige causas reversibles como hipoxia, isquemia, o medicamentos que exacerban la bradicardia.
3. Manejo con Medicamentos:
   • Atropina: Primera línea de tratamiento para bradicardia sintomática.
     • Dosis: 1 mg cada 3-5 minutos, hasta un máximo de 3 mg.
     • Indicaciones: Bradicardia secundaria a tono vagal aumentado o bloqueo AV de bajo grado.
   • Agentes Adrenérgicos (si la atropina falla):
     • Epinefrina: Infusión IV (2-10 mcg/min) o administración en bolos («push-dose») para hipotensión aguda.
     • Dopamina: Infusión IV (2-20 mcg/kg/min) para mejorar la frecuencia cardíaca y la perfusión.
   • Precauciones: La administración de medicamentos debe ser precisa para evitar errores que puedan causar efectos adversos.

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Parte 2: Manejo Intermedio para Proveedores con Experiencia Básica

Objetivo: Profundizar en el uso del marcapaso transcutáneo como una herramienta crítica en el manejo de bradicardias no respondedoras a medicamentos.

1. Indicaciones para Marcapaso Transcutáneo:
   • Bradicardia sintomática persistente e inestabilidad hemodinámica refractaria a medicamentos.
   • Bloqueo AV de alto grado o tercer grado en pacientes inestables.
2. Técnica de Aplicación:
   • Posicionamiento de Electrodos:
     • Colocación anterior-posterior o anterior-lateral según disponibilidad del equipo.
   • Configuración Inicial:
     • Frecuencia: Comienza con 60-70 ppm.
     • Ajustes: Incrementa la salida de corriente hasta lograr captura ventricular visible en el monitor y mejora clínica.
   • Cuidados del Paciente:
     • Considerar sedación para pacientes conscientes debido al dolor asociado con la estimulación.

El dominio del marcapaso transcutáneo es esencial para estabilizar pacientes críticos mientras se prepara un marcapaso transvenoso si es necesario.

Síndrome BRASH

En este episodio del ECCpodcast discutimos el síndrome BRASH: Bradicardia, fallo renal, bloqueo AV, shock e hiperkalemia. BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia.

Parte 3: Avances en Cuidado Crítico para Proveedores Experimentados

Objetivo: Abordar el manejo avanzado de bradicardias, enfocándose en el uso del marcapaso transvenoso y el tratamiento de causas subyacentes.

1. Indicaciones para Marcapaso Transvenoso:
   • Bradicardia sintomática persistente e inestabilidad hemodinámica que no responde a medicamentos ni a marcapaso transcutáneo.
   • Requiere colocación por personal capacitado en un entorno de cuidado crítico.
2. Técnica y Consideraciones:
   • Inserción del Catéter:
     • Uso de técnica estéril para prevenir infecciones.
     • Supervisión de la colocación con fluoroscopía o ecografía si es posible.
   • Complicaciones Potenciales:
     • Infecciones del torrente sanguíneo, neumotórax o lesiones vasculares.
3. Tratamiento de Causas Subyacentes:
   • Evaluación y manejo simultáneo de condiciones como:
     • Hipoxia: Optimizar ventilación.
     • Isquemia miocárdica: Iniciar tratamiento específico.
     • Desequilibrios electrolíticos: Corregir niveles de potasio, calcio y magnesio.
     • Enfermedades metabólicas o infecciosas subyacentes.

Conclusión

Esta guía ofrece un enfoque progresivo para el manejo de bradicardias, desde los fundamentos hasta las intervenciones críticas avanzadas. No importa tu nivel de experiencia, nuestro objetivo es ayudarte a salvar vidas con confianza y eficacia.

¿Listo para avanzar? Explora más recursos y lleva tus habilidades de ACLS al siguiente nivel.

Referencias

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Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142(16_suppl_2):S366-S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33081529.