La intubación endotraqueal en pacientes críticos es uno de los momentos más riesgosos y exigentes dentro del manejo del paciente en estado grave. A diferencia de una intubación electiva en quirófano, en el entorno de emergencia se enfrentan limitaciones de tiempo, recursos, monitorización y estabilidad hemodinámica. En ese contexto, uno de los mayores peligros es la hipoxemia durante la apnea inducida al realizar la secuencia de intubación, lo cual puede desencadenar paro cardiaco peri‑intubación, arritmias, lesión cerebral y deterioro del pronóstico global.
Por lo tanto, el concepto de preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos resulta fundamental: consiste en optimizar la reserva de oxígeno del organismo (pulmones y sangre) antes de que comience la apnea, de modo que el paciente tolere mejor ese periodo sin ventilación activa. En este blogpost analizaremos con detenimiento el artículo “The logistics of optimal preoxygenation and peri‑intubation oxygenation in critically ill patients” (Nocito y Weingart, 2025), destacaremos sus hallazgos clave, lo pondremos en contexto con la evidencia actual y mostraremos por qué la formación especializada —como el curso Advanced Airway Management de ECCtrainings— puede marcar la diferencia en la actuación clínica.
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Análisis del artículo: contexto, propuesta y conclusiones
Resumen del artículo
Los autores Nocito y Weingart exploran los desafíos logísticos que enfrentan los clínicos que intentan optimizar la preoxigenación y la oxigenación peri‑intubación en pacientes críticas. Parte de su premisa es que muchas técnicas clásicas (por ejemplo, la mascarilla no reinaladora) son insuficientes en ese contexto, y que las estrategias más modernas (ventilación no invasiva, PEEP, uso de ventilador) pueden tener barreras logísticas en entornos de emergencia. En respuesta, proponen una solución pragmática: combinar una cánula nasal más una bolsa‑mascara con válvula PEEP, con equipo mínimo y sin necesidad de un ventilador sofisticado.
Las conclusiones esenciales incluyen:
- La utilización de ventilador o ventilación no invasiva (NIPPV) para la preoxigenación reduce significativamente el riesgo de hipoxemia durante la intubación.
- La mascarilla no reinaladora convencional ya no puede considerarse suficiente como método único de preoxigenación en pacientes críticos.
- En entornos donde no se dispone rápidamente de equipos de ventilación, la alternativa de cánula nasal + BVM + válvula PEEP brinda muchos de los beneficios del paquete terapéutico evidenciado en el ensayo PREOXI, sin requerir personal especializado o equipamiento pesado.
Este enfoque es el eje del artículo y ejemplifica cómo aplicar el concepto de preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos en entornos reales, incluso frente a limitaciones logísticas.
Comentarios críticos y puntos de vigilancia
Al evaluar el artículo con mirada crítica, emergen fortalezas importantes y también desafíos a considerar:
Fortalezas:
- Reconoce la realidad práctica de muchos servicios de emergencia o transporte prehospitalario, que no siempre tienen ventiladores disponibles o personal de soporte respiratorio a disposición inmediata.
- Propone una alternativa basada en insumos comunes (bolsa‑mascara, cánula nasal, válvula PEEP), que puede implementarse con rapidez y con entrenamiento adecuado.
- Integra de forma pragmática los componentes del paquete “PREOXI” (alto FiO₂, PEEP, ventilaciones apneicas, apneic PEEP) en un diseño accesible.
Desafíos y limitaciones:
- El sello máscara‑paciente debe ser muy estricto: cualquier fuga compromete la capacidad de mantener la presión positiva.
- Muchos BVM no poseen válvula unidireccional en el puerto exhalatorio, por lo que la válvula PEEP debe convertir el sistema en uno que impida el reingreso de aire ambiente.
- En pacientes con alto grado de shunt o hipóxemia severa, esta técnica puede no ser suficiente para evitar desaturaciones críticas.
- No está claro qué componente del paquete (PEEP, ventilaciones apneicas, FiO₂) es el más determinante del beneficio, lo que limita optimizaciones finas.
- En muchos departamentos de emergencia, la experiencia del operador y su familiaridad con técnicas avanzadas pueden ser el verdadero obstáculo, no solo el equipo.
Aun así, la propuesta es valiosa y pragmática, especialmente cuando se aplican con operadores capacitados y en escenarios bien planificados.
Evidencia complementaria y estado del arte
Para situar la propuesta en un contexto más amplio, revisemos algunos hallazgos recientes sobre preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos.
Principios fisiológicos y retos en pacientes críticos
La preoxigenación tiene como objetivo maximizar la reserva de oxígeno en los pulmones y en la circulación antes de la apnea. En pacientes con función pulmonar comprometida, esos mecanismos frecuentemente fallan. El fenómeno de shunt (áreas del pulmón perfundidas pero no ventiladas) y la atelectasia limitan la eficacia de la simple oxigenoterapia facial.
Un artículo de Cabrini et al. revisa las técnicas contemporáneas de preoxigenación en pacientes críticos, señalando que los métodos tradicionales con máscara + ambú son a menudo insuficientes en estos casos. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) En muchos escenarios, se requiere implementar presión positiva, PEEP o flujos altos para lograr reservas adecuadas.
Otro estudio reciente de Huynh et al. señala que la preoxigenación es esencial para prolongar el “tiempo seguro de apnea” durante la intubación, y subraya que estrategias con PEEP, ventilación no invasiva (NIPPV) y alto flujo nasal han demostrado resultados superiores frente a métodos tradicionales. (ccforum.biomedcentral.com) Estas técnicas favorecen mejor reclutamiento alveolar y mayor capacidad residual funcional.
Las guías de manejo de intubación en pacientes críticos también recomiendan explícitamente:
- Uso de High Flow Nasal Oxygen (HFNO) cuando se espera que la laringoscopia sea prolongada o difícil.
- Priorizar ventilación no invasiva (NIPPV) para preoxigenar pacientes con hipoxemia notable (PaO₂/FiO₂ bajo).
- Uso de técnicas combinadas cuando sea viable (por ejemplo, HFNO + NIV). (sccm.org)
Un meta-análisis de Fong et al. concluye que, en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, el uso de ventilación no invasiva como método de preoxigenación asocia menor riesgo de desaturaciones durante la intubación en comparación con oxigenoterapia convencional o cánula nasal de bajo flujo. (ccforum.biomedcentral.com)
Todo eso confirma que el paquete terapéutico propuesto en el ensayo PREOXI (alto FiO₂, PEEP, ventilaciones apneicas, apneic PEEP) representa un modelo robusto para orientar el manejo moderno de la preoxigenación en entornos críticos.
Comparación entre métodos: HFNO, NIV, estrategias híbridas
Las comparaciones entre diferentes métodos son ilustrativas:
- HFNO (flujo nasal alto) ofrece flujos elevados (p. ej. 30–60 L/min) con FiO₂ elevada, una pequeña presión positiva residual y capacidad para mantener oxigenación durante la apnea (apneic oxygenation). Sin embargo, su eficacia puede limitarse en pacientes con shunt elevado.
- Ventilación no invasiva (NIV / NIPPV) proporciona presión positiva inspiratoria y PEEP, mejorando el reclutamiento alveolar, reduciendo el shunt y aumentando la capacidad residual funcional. En pacientes con hipoxemia moderada a severa, NIV mostró ventajas frente a HFNO o métodos convencionales.
- Estrategias combinadas (por ejemplo, HFNO + NIV) pueden agregar beneficios: HFNO mantiene un flujo continuo durante la apnea, mientras que NIV asegura presión y reclutamiento previo. Algunos estudios indican que dichas combinaciones superan los resultados de cada técnica por separado.
Por estas razones, el enfoque que combina los componentes del paquete PREOXI es consistente con las mejores prácticas emergentes en manejo de vía aérea en pacientes críticos.
Vacíos de conocimiento y áreas para investigación
A pesar del progreso, siguen existiendo incógnitas:
- No está perfectamente definido el peso de cada componente del paquete (PEEP vs ventilaciones apneicas vs FiO₂) en los resultados.
- En pacientes con alto shunt o enfermedad pulmonar severa, incluso las técnicas avanzadas pueden no prevenir desaturaciones críticas: ¿qué estrategias adicionales se pueden aplicar?
- Cómo determinar el PEEP óptimo para preoxigenación en cada paciente, con ajuste dinámico, sigue siendo una cuestión abierta.
- Cómo implementar estrategias combinadas sistemáticas (por ejemplo HFNO + NIV) de manera práctica y segura.
- El riesgo teórico de aspiración asociado al uso de presión positiva (por ejemplo al aplicar NIV antes de la intubación), aunque no se ha demostrado un aumento estadísticamente significativo en eventos aspirativos en estudios como PREOXI.
- Cómo adaptar estas estrategias en escenarios con recursos muy limitados o contextos prehospitalarios extremos, donde la logística es aún más gravosa.
En ese contexto, la propuesta de Nocito y Weingart de una alternativa simple con insumos básicos adquiere una relevancia especial: es una estrategia viable cuando los recursos sofisticados no están disponibles, siempre y cuando el operador esté capacitado.
Importancia de la capacitación avanzada en vía aérea: rol del curso Advanced Airway Management
Para que las técnicas se traduzcan en mejoras clínicas reales, no basta con conocer la teoría: el operador debe entrenar, practicar, fallar en simulaciones y optimizar su técnica en escenarios controlados. Aquí es donde un curso riguroso como Advanced Airway Management de ECCtrainings se convierte en una herramienta clave.
Este curso aborda no solo los fundamentos del manejo de vía aérea sino también métodos avanzados de intubación, manejo de situaciones difíciles y optimización de la preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos. En él:
- Se enseña la fisiología de la vía aérea, el intercambio gaseoso, el rol de PEEP, el reclutamiento alveolar y cómo esos conceptos intervienen en la estrategia de preoxigenación avanzada.
- Se realizan simulaciones con dispositivos híbridos (cánula nasal + BVM + válvula PEEP), práctica de sellos, ajuste de PEEP y ventilaciones apneicas controladas.
- Se profundiza en la decisión de qué método usar en cada paciente (HFNO, NIV, técnica híbrida propuesta o combinaciones).
- Los alumnos aprenden a anticipar complicaciones, manejar la fase apneica (mantener cánula nasal activa, ventilaciones lentas durante apnea, apneic PEEP) y adaptar la estrategia en tiempo real.
- Se integra teoría y práctica de calidad, simulación, revisión de casos reales y mejora continua.
Un operador que ha completado Advanced Airway Management estará mejor equipado para aplicar la preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos con seguridad y efectividad, incluso en contextos hostiles.
Te invito a consultar el calendario del curso y a inscribirte desde ecctrainings.com. También puedes comunicarte al 787‑630‑6301 para asesoría personalizada.
Guía práctica para aplicar la preoxigenación óptima en escenarios reales
Aquí tienes un protocolo paso a paso, basado en el artículo y la literatura, para aplicar efectivamente la preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos.
Paso 1: Preparación y posicionamiento
- Asegura los monitores (saturación de pulsioximetría, ECG, presión arterial) y acceso venoso.
- Coloca al paciente en posición semisentada (aproximadamente 20‑30° de elevación del tronco) para mejorar la capacidad residual funcional y reducir atelectasia inducida por decúbito plano.
- Limpia la vía aérea superior si hay secreciones, aspiración previa si es factible y asegúrate de que las fosas nasales estén permeables.
- Aplica una cánula nasal a 10‑15 L/min antes de colocar otros dispositivos: ésta servirá durante la preoxigenación y la fase apneica.
Paso 2: Selección de la técnica de preoxigenación
Según el estado del paciente y los recursos disponibles:
- Si el paciente tolera mascarilla facial y no hay contraindicación, usar BVM con válvula PEEP conectada a flujo máximo (≥ 50 L/min).
- En pacientes con hipoxemia significativa (PaO₂/FiO₂ bajo), idealmente emplear ventilación no invasiva (NIPPV) durante la fase de preoxigenación.
- Si se dispone de dispositivo, utilizar HFNO para flujos altos de oxígeno.
- Si no hay ventilador o equipo de NIV disponible, aplicar la técnica propuesta: cánula nasal + BVM + válvula PEEP como alternativa pragmática.
Paso 3: Proceso de la fase de preoxigenación
- Permitir ventilación espontánea asistida o ventilación manual leve durante al menos 3 minutos, o alternativamente 8 respiraciones profundas completas si el tiempo es crítico.
- Ajusta la válvula PEEP (comenzar con unos 5 cmH₂O) y monitorea saturaciones buscando que estén lo más elevadas posible antes de inducir la apnea.
- Verifica hermeticidad del sello de la máscara. Fugas mínimas pueden arruinar el efecto de la presión positiva.
- Si la saturación no alcanza valores aceptables, ajusta PEEP, flujo, revisa el sello o cambia a técnica más eficaz si es viable.
Paso 4: Manejo de la fase apneica / peri‑intubación
- Administra los fármacos de inducción y relajación neuromuscular (si aplicables) con rapidez.
- Durante la laringoscopia, mantiene la cánula nasal encendida a flujo alto para permitir la oxigenación apnéica.
- Si la máscara tiene buena hermeticidad y la válvula PEEP fue bien ajustada, podría mantenerse presión residual (apneic PEEP).
- Aplica ventilaciones lentas (6 a 10 por minuto) durante la apnea si la saturación lo permite, para mantener presión alveolar y favorecer difusión de oxígeno.
- Si la laringoscopia demora o el paciente desatura, interrumpir la apnea, ventilar, corregir el sello y reintentar.
Paso 5: Confirmación e inicio de ventilación post‑intubación
- Verifica la correcta posición del tubo con capnografía y auscultación.
- Inicia ventilación con parámetros protectores (volúmenes bajos, PEEP adecuada, frecuencia controlada).
- Monitorea saturación, presión de vía aérea, estado hemodinámico y ajusta según necesidad.
- Realiza una reflexión posterior al procedimiento (debriefing): ¿hubo fallas de sellado? ¿qué estrategia se utilizó? ¿qué mejoras se pueden implementar en el futuro?
Este protocolo sirve como guía operativa para aplicar la preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos, idealmente practicado en simulaciones antes de aplicarlo en escenarios reales.
Escenarios clínicos ilustrativos
Escenario A: Paciente con neumonía bilateral e hipoxemia severa
Una paciente de 70 años con neumonía bilateral, con PaO₂/FiO₂ ~ 110, presenta deterioro ventilatorio progresivo. Se requiere intubación en el servicio de emergencia.
- En este caso, la estrategia preferible es iniciar NIPPV con PEEP moderada (por ejemplo, 8–10 cmH₂O) durante unos minutos, acompañada de cánula nasal de alto flujo para continuidad durante la apnea.
- Si no es posible acceder a NIV de inmediato, la técnica de cánula nasal + BVM + válvula PEEP actúa como una alternativa viable.
- Se debe lograr un sello óptimo, monitorizar saturaciones y ajustar la presión o el flujo según sea necesario.
- En la apnea, mantener la cánula nasal activa, aplicar ventilaciones lentas si es tolerado y proceder con rapidez.
- Esta estrategia puede minimizar el riesgo de desaturaciones severas y eventos adversos durante la intubación en un paciente crítico.
Escenario B: Intubación en sala de emergencia con recursos limitados
En un hospital comunitario, llega un paciente con shock séptico y compromiso respiratorio agudo. No hay ventilador disponible ni técnico de soporte respiratorio presente; solo hay BVM, válvulas PEEP y oxígeno de la pared.
- Aplica una cánula nasal a 15 L/min como medida inicial.
- Conecta la bolsa‑mascara al flujo máximo de oxígeno disponible.
- Añade la válvula PEEP (5 cmH₂O) al puerto de exhalación de la BVM (asegurando que el sistema no permita retorno de aire ambiente).
- Ventila durante al menos 3 minutos con sello cuidadoso.
- Luego procede con la inducción y durante la laringoscopia mantiene la cánula nasal activa, aplica ventilaciones lentas si es tolerado y retira la máscara sólo momentáneamente para la laringoscopia.
- Esta secuencia puede reproducir muchos de los beneficios del paquete PREOXI sin necesidad de un ventilador o personal especializado, ilustrando bien la relevancia clínica de la técnica propuesta por los autores.
Cómo institucionalizar el cambio: llevar el curso y la práctica a tu equipo
Para que los conocimientos no queden aislados, aquí algunas estrategias para que tu institución o equipo adopte el curso Advanced Airway Management y fomente la cultura de conocimientos óptimos en vía aérea:
- Curso “in situ” en tu centro
Coordina con ECCtrainings para llevar el curso a tu hospital, servicio de emergencias o base EMS, permitiendo que todo el personal participe in situ sin necesidad de desplazamientos. - Integración curricular institucional
Incluye el curso como requisito para residentes de emergencias, intensivistas, anestesiólogos, médicos de prehospitalaria y personal de emergencias críticas. - Simulacros periódicos y retroalimentación
Celebra simulacros semestrales de intubación en pacientes críticos, evaluando la técnica de preoxigenación, documentando errores y aplicando mejoras continuas. - Protocolos actualizados de intubación
Adopta un protocolo institucional que incorpore explícitamente el concepto de preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos, basado en evidencia (ensayo PREOXI, artículos recientes), con pasos claros: posición semi-Fowler, cánula nasal precoz, sello óptimo, ajuste de PEEP, ventilaciones apneicas, mantenimiento de apneic oxygenation. - Evaluación de calidad post‑procedimiento
Después de cada intubación, registra si hubo desaturación significativa, fallas de técnica, necesidad de ventilación intermedia y qué estrategia de preoxigenación se utilizó. Usa esa retroalimentación para mejorar protocolos o entrenamiento. - Difusión y sensibilización interna
Comparte con tu equipo la evolución de la evidencia: la preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos con mascarilla no reinaladora aislada ya no es aceptable en pacientes críticos. Resalta que un operador bien entrenado puede reducir eventos adversos severos.
Estas acciones multiplican el impacto individual del curso, promoviendo un cambio cultural institucional en el manejo de la vía aérea en pacientes críticos.
Síntesis final y mensaje clave
- La preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos es una estrategia esencial para prevenir la hipoxemia durante la apnea inducida.
- El artículo de Nocito y Weingart propone una alternativa sencilla (cánula nasal + BVM + válvula PEEP) que captura muchos de los beneficios del paquete PREOXI, sin requerir ventiladores o personal respiratorio especializado.
- La literatura actual avala que las técnicas que incorporan PEEP, ventilación no invasiva y flujos altos superan los métodos tradicionales, aunque la logística y la capacitación siguen siendo barreras en servicios de emergencia o prehospitalarios.
- Un curso estructurado como Advanced Airway Management de ECCtrainings capacita al profesional en técnicas avanzadas, simulaciones y toma de decisiones, permitiéndole aplicar con éxito la preoxigenación en la intubación endotraqueal de pacientes críticamente enfermos en contextos reales.
- Si deseas elevar tu nivel de competencia y la seguridad de tus intubaciones, visita ecctrainings.com para consultar fechas e inscribirte. Para información adicional o coordinación personalizada, contáctanos al 787‑630‑6301.
- En un entorno donde la evidencia evoluciona rápidamente, invertir en formación en manejo avanzado de vía aérea deja de ser una opción: es un compromiso con la seguridad del paciente y la excelencia profesional.
Referencia bibliográfica
Nocito, R., & Weingart, S. D. (2025). The logistics of optimal preoxygenation and peri‑intubation oxygenation in critically ill patients. Clinical and Experimental Emergency Medicine, 12(3), 291‑293. https://doi.org/10.15441/ceem.25.107
https://www.ceemjournal.org/journal/view.php?number=621