En el dinámico y exigente campo de la medicina de emergencias y cuidados críticos, la decisión sobre qué agente utilizar para la inducción durante una intubación endotraqueal puede tener implicaciones significativas en la evolución clínica de los pacientes. Hoy nos sumergimos en el análisis del estudio reciente publicado en The New England Journal of Medicine por Casey et al. (2025), que confronta cara a cara dos de los fármacos más usados: ketamina versus etomidato para intubación endotraqueal.
Contexto del Estudio: ¿Por qué comparar ketamina y etomidato?
En pacientes críticamente enfermos, la intubación endotraqueal suele realizarse en condiciones de urgencia, con estabilidad hemodinámica comprometida y patologías subyacentes severas. Históricamente, la ketamina ha sido defendida por su perfil simpaticomimético y potencial neuroprotector, mientras que el etomidato ha sido preferido por su estabilidad cardiovascular y rápida acción.
Estudios observacionales habían generado preocupación sobre un potencial aumento de mortalidad asociado al etomidato, lo que motivó este ensayo clínico multicéntrico aleatorizado en 14 servicios de emergencia y UCI de Estados Unidos, incluyendo más de 2,300 pacientes adultos críticamente enfermos.
Resultados Clave: Ketamina versus Etomidato para Intubación Endotraqueal
Mortalidad intrahospitalaria a 28 días:
- Ketamina: 28.1%
- Etomidato: 29.1%
- Diferencia ajustada: −0.8% (IC 95%: −4.5 a 2.9, p=0.65)
Colapso cardiovascular durante la intubación:
- Ketamina: 22.1%
- Etomidato: 17.0%
- Diferencia: 5.1 puntos porcentuales (IC 95%: 1.9 a 8.3)
Subgrupos con mayor riesgo de colapso con ketamina:
- Sepsis: 30.6% vs 20.9% (ARD 9.7)
- APACHE II ≥20: 31.4% vs 20.7% (ARD 10.7)
Este hallazgo es consistente con lo que entendemos de la fisiología: en pacientes sépticos o con fallo multiorgánico, ya existe una liberación máxima de catecolaminas endógenas. En estos casos, la ketamina no puede ejercer su efecto simpaticomimético habitual y predomina su acción depresora miocárdica directa, precipitando colapso hemodinámico. Curiosamente, el estudio no incluyó pacientes de trauma, donde se observa una fisiología similar por descarga adrenérgica masiva.
Otros datos relevantes:
- PAS < 80 mmHg: 14.4% ketamina vs 10.6% etomidato
- Caída de PAS >30 mmHg: 23.9% vs 14.7%
- Tiempo a intubación exitosa: 112s vs 103s
- Taquicardia ventricular: 1.0% vs 0.2%
Métodos y técnicas comunes en ambos grupos:
- Videolaringoscopía como método primario en 95% de los pacientes.
- Bloqueadores neuromusculares usados en el 99.7%, siendo rocuronio el más común (69%).
- Preoxigenación con mascarilla no reinhalante (~46%) o ventilación no invasiva (NIV) en ~26% — recordando que la presión positiva puede afectar la hemodinámica en pacientes vulnerables.
- Casi 50% de los pacientes recibieron corticosteroides. Esto pone en perspectiva la preocupación por la supresión adrenal del etomidato, que puede sonar como advertencias clínicas obvias tipo: “Cuidado: el café está caliente”, o “Cuidado: las pastillas para dormir pueden causar sueño”.
Implicaciones Clínicas y Educación Continua
No existe un único fármaco ideal para todos los pacientes. La elección debe individualizarse según el contexto clínico, comorbilidades, estado hemodinámico y experiencia del operador. Aquí es donde la formación continua cobra un valor estratégico.
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Referencia
Casey, J. D., Seitz, K. P., Driver, B. E., Gibbs, K. W., Ginde, A. A., Trent, S. A., Russell, D. W., et al. (2025). Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2511420