La secuencia rápida de intubación (Rapid Sequence Intubation, RSI) continúa siendo una de las intervenciones más complejas y críticas dentro de la medicina prehospitalaria moderna. Cuando un paciente presenta insuficiencia respiratoria inminente, incapacidad para proteger la vía aérea, trauma grave o alteración significativa del estado mental, el éxito o fracaso de una intubación puede determinar su supervivencia.
Sin embargo, la discusión sobre la técnica de intubación va mucho más allá del laringoscopio, el tubo endotraqueal o el paralítico utilizado. La selección del agente de inducción constituye una decisión clínica de enorme relevancia, particularmente cuando se trata de pacientes críticamente enfermos con fisiología comprometida.
Durante años, el debate sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria ha generado opiniones divididas entre médicos de emergencias, intensivistas, anestesiólogos y profesionales de EMS. Ambos medicamentos poseen ventajas y limitaciones específicas, y la elección frecuentemente depende de la experiencia del operador, los protocolos institucionales y las características clínicas del paciente.
Un estudio recientemente publicado por Smida y colaboradores (2026) aporta nueva evidencia a esta discusión al analizar más de 10,700 intubaciones prehospitalarias realizadas por más de 700 agencias de EMS en los Estados Unidos.
Los resultados merecen atención por parte de cualquier profesional que maneje vías aéreas avanzadas.
¿Por qué sigue siendo relevante la discusión sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria?
La RSI moderna se fundamenta en tres pilares:
- Sedación adecuada.
- Parálisis neuromuscular.
- Intubación rápida y eficiente.
El agente de inducción ideal debería:
- Producir pérdida rápida de conciencia.
- Mantener estabilidad hemodinámica.
- No empeorar la fisiología del paciente.
- Facilitar condiciones óptimas para la laringoscopia.
- Tener inicio y duración predecibles.
Ningún medicamento cumple perfectamente con todos estos criterios.
Por ello, la discusión sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria sigue siendo uno de los temas más relevantes en educación de vía aérea avanzada.
Diseño del estudio
Los investigadores utilizaron la base de datos del ESO Data Collaborative, una de las mayores fuentes de información prehospitalaria en Estados Unidos.
Se incluyeron pacientes:
- Mayores de 18 años.
- Que recibieron ketamina o etomidato.
- Que recibieron simultáneamente un agente paralítico.
- Que fueron sometidos a al menos un intento de intubación.
El análisis incluyó:
- 10,727 pacientes.
- 703 agencias EMS.
- Casos ocurridos durante 2023 y 2024.
Este tamaño de muestra convierte al estudio en uno de los análisis más robustos disponibles sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria.
¿Qué evaluaron los investigadores?
El desenlace principal fue colapso cardiovascular posterior a la inducción.
Definido como:
- Presión sistólica menor de 65 mmHg.
- Necesidad de vasopresores.
- Paro cardíaco.
Además evaluaron:
- Éxito al primer intento.
- Éxito global de la intubación.
- Supervivencia hasta el alta hospitalaria.
Estos indicadores son particularmente relevantes porque reflejan tanto el desempeño técnico como el impacto fisiológico de cada medicamento.
Resultados principales
De los pacientes incluidos:
- 5,505 recibieron ketamina.
- Aproximadamente la mitad recibió etomidato.
El hallazgo principal fue contundente:
Los pacientes que recibieron etomidato presentaron menores probabilidades de desarrollar colapso cardiovascular después de la RSI.
Odds Ratio Ajustado:
0.56 (IC 95% 0.48–0.65)
En términos prácticos, esto significa que el etomidato se asoció con una reducción significativa en el riesgo de inestabilidad hemodinámica.
Este resultado reaviva el debate sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria y cuestiona algunas tendencias recientes que favorecían cada vez más el uso rutinario de ketamina.
¿Qué pasó con el éxito de intubación?
Curiosamente, el estudio encontró que no existieron diferencias significativas en:
Éxito al primer intento
aOR 1.11
Éxito global
aOR 1.19
Esto significa que ambos agentes producen condiciones similares para lograr la intubación.
Desde una perspectiva operacional, este hallazgo es importante.
La discusión sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria no parece estar relacionada con facilidad técnica de intubación, sino principalmente con efectos fisiológicos posteriores.
Mortalidad hospitalaria
Otro hallazgo interesante fue que no se observaron diferencias significativas en mortalidad.
aOR 0.99
En otras palabras:
- Ambos grupos sobrevivieron en proporciones similares.
- La ventaja observada del etomidato se limitó principalmente a la estabilidad hemodinámica inmediata.
Entendiendo la fisiología detrás de los hallazgos
Para interpretar correctamente estos resultados debemos analizar los mecanismos farmacológicos.
Etomidato
Ventajas:
- Inicio rápido.
- Duración corta.
- Excelente estabilidad cardiovascular.
- Mínimo efecto sobre presión arterial.
- Mínima depresión miocárdica.
Limitaciones:
- Supresión adrenal transitoria.
- Mioclonías.
- No provee analgesia.
Históricamente, estas características han convertido al etomidato en el agente preferido para pacientes críticamente enfermos con riesgo de colapso hemodinámico.
Ketamina
Ventajas:
- Sedación.
- Analgesia.
- Preservación de reflejos respiratorios en dosis subdisociativas.
- Broncodilatación.
- Amplia utilidad en medicina operacional y táctica.
Limitaciones potenciales:
- Puede aumentar consumo de oxígeno miocárdico.
- Puede empeorar hipotensión en pacientes catecolamina-depletados.
- Respuesta hemodinámica menos predecible en shock avanzado.
Precisamente estas diferencias ayudan a explicar por qué el estudio encontró variaciones significativas en estabilidad cardiovascular.
¿Significa esto que debemos abandonar la ketamina?
Definitivamente no.
Sería un error interpretar este estudio como una recomendación absoluta.
La pregunta correcta no es quién gana la batalla entre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria.
La pregunta correcta es:
¿Qué medicamento es más apropiado para este paciente específico?
Por ejemplo:
Paciente asmático grave
La ketamina continúa ofreciendo ventajas importantes debido a su broncodilatación.
Paciente con trauma aislado estable
Ambos agentes pueden ser apropiados.
Paciente séptico con hipotensión profunda
El etomidato podría representar una alternativa más segura según los hallazgos actuales.
La importancia de la evaluación fisiológica
Uno de los errores más frecuentes en vía aérea avanzada es enfocarse exclusivamente en la anatomía.
Muchos operadores preguntan:
«¿Podré visualizar las cuerdas vocales?»
La pregunta más importante suele ser:
«¿Sobrevivirá el paciente a la inducción?»
La fisiología mata más pacientes que la anatomía difícil.
Por ello, comprender la discusión sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria requiere evaluar:
- Shock.
- Hipoxemia.
- Acidosis.
- Hipovolemia.
- Reserva cardiovascular.
Lo que todo operador de RSI debe dominar
La elección del agente de inducción es apenas una parte del proceso.
Los operadores deben dominar:
- Evaluación de vía aérea difícil.
- Optimización preintubación.
- Preoxigenación.
- Ventilación apneica.
- Selección farmacológica.
- Laringoscopia avanzada.
- Uso de videolaringoscopia.
- Bougie.
- Manejo postintubación.
- Ventilación mecánica inicial.
Precisamente estos temas forman parte del curso Advanced Airway Management de ECCtrainings.
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Los hallazgos de este estudio demuestran por qué el entrenamiento avanzado en vía aérea sigue siendo esencial.
Por ello, ECCtrainings ofrecerá:
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- RSI moderna.
- Etomidato.
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- Videolaringoscopia.
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Aplicaciones para medicina operacional
Los profesionales que trabajan en:
- EMS.
- Critical Care Transport.
- Tactical Medicine.
- Wilderness Medicine.
- Servicios de emergencia hospitalarios.
Enfrentan decisiones similares diariamente.
La capacidad de seleccionar apropiadamente entre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria puede marcar diferencias importantes en la estabilidad del paciente durante los primeros minutos críticos.
Más allá de la evidencia: la importancia de la experiencia práctica
La evidencia científica orienta nuestras decisiones.
La práctica deliberada desarrolla nuestras habilidades.
La combinación de ambas es lo que produce operadores competentes.
Por ello, el entrenamiento práctico continúa siendo indispensable.
No basta con conocer los resultados de un estudio.
Debemos ser capaces de aplicar esos conocimientos bajo presión, en pacientes reales y en entornos operacionales complejos.
¿Qué nos llevamos de este estudio?
Los hallazgos principales pueden resumirse así:
- El etomidato se asoció con menor riesgo de colapso cardiovascular.
- No hubo diferencias significativas en éxito de intubación.
- No hubo diferencias significativas en mortalidad.
- La selección farmacológica debe individualizarse.
- La fisiología del paciente continúa siendo determinante.
La discusión sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria probablemente continuará evolucionando a medida que aparezcan nuevos estudios.
Sin embargo, esta investigación aporta evidencia sólida que debe formar parte de la educación continua de cualquier profesional que maneje vías aéreas avanzadas.
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Conclusión
El nuevo estudio de Smida y colaboradores aporta evidencia importante al debate sobre etomidato versus ketamina para intubación prehospitalaria. Aunque ambos agentes demostraron resultados similares en éxito de intubación y mortalidad, el etomidato se asoció con una menor probabilidad de colapso cardiovascular posterior a la inducción.
Estos hallazgos refuerzan la necesidad de comprender no solamente la técnica de intubación, sino también la fisiología del paciente crítico y la farmacología de los agentes utilizados.
Para los profesionales que buscan desarrollar competencias avanzadas en manejo de la vía aérea, la mejor inversión continúa siendo la educación continua basada en evidencia, combinada con práctica deliberada y simulación clínica.
Referencia
Smida, T., Crowe, R., Scheidler, J., & Bardes, J. (2026). A retrospective comparison of etomidate and ketamine for prehospital rapid sequence intubation. Air Medical Journal. Advance online publication. Elsevier. Available online June 15, 2026.
https://www.airmedicaljournal.com/article/S1067-991X(26)00173-2/abstract?rss=yes