El manejo de taquicardias en el entorno del curso de Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) comienza con una evaluación rápida de la estabilidad hemodinámica del paciente. La identificación temprana de taquicardias inestables permite una intervención inmediata con cardioversión eléctrica, mientras que en taquicardias estables, se pueden considerar tratamientos farmacológicos.
Esta guía está estructurada en tres partes según el nivel de experiencia del proveedor:
- Parte 1: Evaluación Inicial y Manejo de Taquicardias Inestables – Para estudiantes nuevos.
- Parte 2: Uso de Medicamentos en Taquicardias Estables – Para quienes ya tienen una base en ACLS.
- Parte 3: Identificación de Causas Subyacentes y Cuidados Post-Intervención – Para proveedores experimentados en cuidados críticos.
Parte 1: Evaluación Inicial y Manejo de Taquicardias Inestables
Cuando un paciente presenta una taquicardia, el primer paso es determinar si está estable o inestable.
¿Cómo diferenciar una taquicardia estable de una inestable?
El paciente se considera inestable si la taquicardia provoca:
✅ Hipotensión severa (PA sistólica < 90 mmHg).
✅ Alteración del estado mental (confusión, letargo o pérdida de conciencia).
✅ Dolor torácico isquémico (debido a pobre perfusión sistémica).
✅ Signos de insuficiencia cardíaca aguda (disnea, edema pulmonar).
Si el paciente presenta alguno de estos signos, se debe proceder de inmediato a la cardioversión sincronizada.
Manejo de la Taquicardia Inestable: Cardioversión Eléctrica
1️⃣ Preparación:
- Asegurar vía aérea y acceso IV.
- Administrar sedación si el paciente está consciente.
- Activar la función de «sincronización» en el desfibrilador para evitar desfibrilación en la onda T (riesgo de fibrilación ventricular).
2️⃣ Dosis de Energía Recomendada:
- Taquicardia supraventricular y flutter auricular: 50-100 J.
- Fibrilación auricular con respuesta rápida: 120-200 J (bifásico) o 200 J (monofásico).
- Taquicardia ventricular con pulso: 100 J.
3️⃣ Post-cardioversión:
- Evaluar ritmo post-conversión con ECG de 12 derivaciones.
- Monitorizar al paciente por recurrencias.
- Iniciar medicación antiarrítmica si es necesario para evitar recaídas.
En pacientes inestables, el tratamiento eléctrico es la prioridad absoluta. No esperes a que los medicamentos hagan efecto en un paciente inestable.
Parte 2: Manejo de Taquicardias Estables con Medicamentos
Si el paciente NO presenta signos de inestabilidad hemodinámica, la taquicardia se considera estable, y el tratamiento inicial puede realizarse con fármacos.
Clasificación de las Taquicardias Estables
Antes de administrar medicamentos, es fundamental determinar si la taquicardia tiene un QRS estrecho (<0.12 s) o ancho (>0.12 s).
🔹 QRS Estrecho (Taquicardias Supraventriculares – TSV):
- Taquicardia sinusal (respuesta fisiológica).
- Taquicardia por reentrada nodal AV.
- Fibrilación o flutter auricular con respuesta ventricular rápida.
🔹 QRS Ancho (Taquicardias Ventriculares – TV):
- Taquicardia ventricular monomórfica (TVM).
- Taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes).
Tratamiento Farmacológico
Considere la maniobra de Valsalva modificada en el manejo de taquicardias estables de complejo estrecho:
1️⃣ Taquicardias de QRS Estrecho (TSV, Flutter, FA rápida)
🔹 Si es una taquicardia por reentrada del nodo AV:
- Adenosina (para TSV por reentrada AV):
- Dosis: 6 mg IV en bolo rápido, seguido de 20 mL de SSN.
- Si no responde: Administrar una segunda dosis de 12 mg.
- Nota: La adenosina no es efectiva en fibrilación auricular.
🔹 Si la adenosina no resuelve la taquicardia o si es FA/Flutter:
- Bloqueador de canales de calcio (diltiazem) o betabloqueadores (metoprolol, esmolol).
2️⃣ Taquicardias de QRS Ancho (TVM o aberrancia)
🔹 Si la taquicardia es monomórfica y estable:
- Amiodarona: 150 mg IV en 10 min, seguido de infusión de 1 mg/min por 6 horas.
- Procainamida: 20-50 mg/min hasta controlar la arritmia.
🔹 Si la taquicardia es polimórfica (torsades de pointes):
- Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 10-15 min.
- Evitar antiarrítmicos de clase IA, IC y III si hay QT prolongado.
Si los medicamentos no controlan la taquicardia o el paciente se deteriora, se debe proceder a cardioversión eléctrica de inmediato.
Parte 3: Identificación de Causas Subyacentes y Cuidados Post-Intervención
Para prevenir recurrencias, es fundamental abordar la causa subyacente de la taquicardia.
Causas Reversibles de Taquicardia (H&T de ACLS)
El protocolo ACLS recomienda buscar H&T, un conjunto de causas tratables que pueden desencadenar taquicardia:
🔹 H (Hipoxia): Insuficiencia respiratoria, neumonía, intoxicaciones.
🔹 H (Hipovolemia): Deshidratación, hemorragia.
🔹 H (Hipo/Hiperpotasemia): Alteraciones electrolíticas.
🔹 H (Hipotermia): Exposición al frío extremo.
🔹 T (Taponamiento cardíaco): Trauma torácico, pericarditis severa.
🔹 T (Trombosis pulmonar – TEP): Embolia pulmonar masiva.
🔹 T (Trombosis coronaria – IAM): Infarto agudo de miocardio.
🔹 T (Tóxicos): Sobredosis de drogas como cocaína o anfetaminas.
🔹 T (Tensión neumotórax): Colapso pulmonar con desplazamiento mediastinal.
Cuidados Post-Intervención y Prevención de Recurrencias
- Monitorización en UCI para detectar recurrencias.
- Ajuste de medicación antiarrítmica según perfil del paciente.
- Corrección de factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipidemia, obesidad).
Conclusión
El manejo de taquicardias en ACLS sigue un enfoque escalonado:
🔹 Si el paciente está inestable: Cardioversión inmediata.
🔹 Si el paciente está estable: Uso de medicamentos según el tipo de taquicardia.
🔹 Para expertos en cuidado crítico: Identificación y tratamiento de causas subyacentes.
Dominar este protocolo te permitirá actuar con rapidez y eficacia en situaciones de emergencia. 🚑
Referencias
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142(16_suppl_2):S366-S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33081529.