La evaluación clínica tras un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) es un momento crítico que influye directamente en las decisiones médicas, pronóstico del paciente y planificación del manejo intensivo. Uno de los parámetros más accesibles y frecuentemente utilizados es el reflejo fotomotor (PLR). Sin embargo, nuevos hallazgos refuerzan la importancia de un indicador poco explotado: el tamaño de las pupilas luego del retorno de circulación espontánea (ROSC).
Un reciente artículo publicado en Resuscitation por Beekman et al. (2025) pone este aspecto en el centro del análisis clínico. El estudio demuestra que el tamaño pupilar post-ROSC, especialmente en ausencia de PLR, puede aportar información crítica sobre la severidad de la enfermedad y la probabilidad de muerte cerebral. Este conocimiento es vital para profesionales que deben actuar con precisión durante y después del paro, y destaca la necesidad de una formación rigurosa como la que ofrecen los cursos de ACLS de ECCtrainings.
¿Por qué es crucial observar el tamaño de las pupilas luego del retorno de circulación espontánea?
En el manejo post-paro, la valoración neurológica temprana ha sido dominada por la observación de la respuesta pupilar. No obstante, este reflejo puede ser influenciado por medicamentos, hipoxia o errores en la técnica. El artículo de Beekman et al. destaca cómo el tamaño de las pupilas luego del retorno de circulación espontánea proporciona una dimensión adicional para estratificar la gravedad neurológica, especialmente en pacientes sin reflejo fotomotor.
El estudio incluyó a 382 pacientes con OHCA entre 2018 y 2024, cuyos datos pupilares fueron evaluados inmediatamente tras ROSC.
Resultados clave:
- 50.8% (n=194) de los pacientes no presentaban PLR tras ROSC.
- De estos, el 68% (n=132) tenía pupilas dilatadas (>4 mm).
- Este grupo tuvo:
- Menor incidencia de ritmo shockable.
- Menor carga de comorbilidades.
- Peores marcadores de gravedad post-paro.
- Mayor incidencia de muerte cerebral: 34.8% vs. 9.7% (p<0.001).
- La capacidad predictiva para muerte cerebral fue significativamente mayor cuando se consideró el tamaño pupilar:
- AUC de 0.733 frente a 0.683 para PLR solo (p=0.026).
Relevancia para la práctica clínica en emergencias
Estos datos refuerzan la utilidad del tamaño de las pupilas luego del retorno de circulación espontánea como herramienta clínica inmediata:
- Diferenciación de fenotipos de daño cerebral: Permite reconocer casos de daño neurológico grave frente a posibles desenlaces favorables, incluso cuando el PLR está ausente.
- Evita decisiones prematuras: No todos los pacientes sin PLR tienen mal pronóstico. El tamaño pupilar ayuda a evitar suspensiones precipitadas del soporte vital.
- Potencial integración en algoritmos de pronóstico: El uso combinado de PLR y tamaño pupilar mejora la precisión clínica en el post-ROSC.
Formación con ACLS en ECCtrainings: el vínculo entre evidencia y acción
Este tipo de análisis clínico requiere entrenamiento técnico, pensamiento crítico y protocolos actualizados. Por eso, ECCtrainings, a través de sus cursos de ACLS, incorpora módulos de evaluación neurológica post-paro que incluyen discusión de decisiones clínicas basadas en guías actuales y estudios recientes.
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Aplicación práctica en escenarios reales
Escenario 1: paciente sin PLR y pupilas dilatadas
- Hombre de 52 años, colapsa en vía pública.
- ROSC logrado en 8 minutos. Pupilas midriáticas (6 mm), sin PLR.
- Se activa protocolo neuroprotector.
- TAC revela edema cerebral difuso.
- A los 2 días, diagnóstico de muerte cerebral.
➡️ Aquí, el tamaño de las pupilas luego del retorno de circulación espontánea fue una señal precoz del mal pronóstico, guiando las decisiones del equipo.
Escenario 2: paciente sin PLR y pupilas normales
- Mujer de 60 años, ROSC tras 15 minutos. Pupilas de 3 mm, sin PLR.
- Se mantiene soporte y se evalúa en UCI.
- Mejoría neurológica progresiva.
- A los 5 días, despierta con respuesta adecuada.
➡️ El PLR ausente no fue sinónimo de desenlace negativo. El tamaño pupilar orientó a mantener medidas de soporte.
Ambos casos resaltan cómo el tamaño de las pupilas luego del retorno de circulación espontánea debe integrarse sistemáticamente a la evaluación post-paro.
Importancia del entrenamiento profesional
El artículo de Beekman et al. señala la necesidad urgente de adoptar la pupilometría objetiva como herramienta futura, pero incluso en entornos sin tecnología avanzada, una medición rigurosa del tamaño pupilar es viable.
Implicaciones en sistemas de salud
- Para servicios de EMS:
- Documentar el tamaño de las pupilas luego del retorno de circulación espontánea al momento del ROSC.
- Transmitir esta información al centro receptor.
- Integrar formación ACLS avanzada centrada en evaluación neurológica.
- Para hospitales y UCI:
- Estandarizar protocolos de medición pupilar post-paro.
- Usar estos datos para decisiones de manejo neurocrítico.
- Integrar estas métricas a sistemas de registros electrónicos y QI.
Conclusión
El tamaño de las pupilas luego del retorno de circulación espontánea representa una herramienta de bajo costo, accesible y poderosa para estimar la severidad neurológica post-paro. Su uso mejora la precisión diagnóstica, optimiza los recursos y fortalece la toma de decisiones clínicas.
Formarte con un enfoque integral en ACLS, como el que ofrece ECCtrainings, te prepara para aplicar estos conceptos con competencia y confianza en situaciones de vida o muerte.
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Referencia
Beekman R, Chakravartty A, Nguyen C, Perman SM, Wira C, Buckley RJJ, Khosla A, Miller PE, Greer DM, Gilmore EJ. The Impact of Pupil Diameter on Assessing Illness Severity and Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Patients with Unreactive Pupils. Resuscitation. Available online 27 June 2025; 110699. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110699