La Actualización 2020 de ACLS la American Heart Association son la entrega más reciente de la evaluación de la ciencia y recomendación de tratamientos en atención cardiovascular de emergencia. La actualización 2020 de ACLS de Advanced Cardiovascular Life Support, o Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, provee las recomendaciones de atención médica de emergencia para víctimas que sufren un paro cardiorrespiratorio.
A continuación haremos un resumen de los aspectos más destacados de esta entrega de recomendaciones nuevas. Note que esto no es el contenido completo del curso de ACLS, o de las otras recomendaciones importantes hechas en años recientes. Si usted no ha tomado un adiestramiento de ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado), puede ver nuestro calendario e inscribirse aquí.
Algunas de las recomendaciones en la actualización 2020 de ACLS no necesariamente son recomendaciones nuevas, sino una revalorización de la evidencia o de las recomendaciones basadas en nuevos artículos. Por lo tanto, es posible que algunos textos sean similares a los anteriores.
Hay que mejorar la implementación
La fórmula Utstein de sobrevivencia dice que:
Guías basadas en evidencia + educación + implementación = sobrevivencia
De nada vale tener la mejor evidencia y buenas recomendaciones si el personal no las conoce. Pero, de nada vale conocerlas, si no se implementan.
Tenemos evidencia de intervenciones que funcionan, y tenemos sospechas de que algunas terapias pueden funcionar, pero no pueden descartarse hasta que se implementan. No podemos decir que una intervención fracasa hasta que se implementa correctamente.
Aquí es donde estamos viendo oportunidades de mejora.
Por ejemplo, sabemos que el tiempo es cerebro. Cuando una persona sufre muerte súbita, los testigos deben iniciar la RCP de inmediato. Sin embargo, no lo hacen.
RCP temprana por testigos
Según las estadísticas provistas por la AHA, en los EEUU, solamente un 39.2% de los pacientes en paro cardiaco reciben RCP por parte de un testigo, y solamente un 11.9% usa un desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés).
Los testigos tienen que comenzar a realizar RCP antes de que llegue el personal del servicio de emergencias médicas y otros rescatistas.
«Recomendamos que los reanimadores legos inicien RCP para tratar un presunto paro cardíaco porque el riesgo de daño al paciente es bajo si este no sufre un paro cardiaco.» (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)
Retroalimentación en tiempo real
No es suficiente hacer lo correcto… hay que hacerlo correctamente. Es un juego de palabras pero tiene un significado. Todos sabemos que hay que realizar buena RCP. Si nos preguntan, ¡todos afirmamos que hacemos buena RCP! Sin embargo, la realidad es otra.
Si usted es un instructor de RCP, y usted usa un dispositivo que mida la calidad de la RCP, usted sabe a lo que me refiero. La mayoría de las personas no dan buenas compresiones cardiacas. Sin embargo, con algunas correcciones leves, son capaces de hacerlo correctamente… y mantenerlo correctamente.
Pero, luego ocurre otro fenómeno… el cansancio físico, y la calidad de las compresiones vuelve a sufrir. Aunque el compresor está dando un buen esfuerzo, ese buen esfuerzo cada vez logra menos calidad. Aquí es donde el dispositivo de retroalimentación provee una última oportunidad de motivar al compresor a mejorar el esfuerzo.
Los reanimadores deben intercambiar posiciones cada 2 minutos para evitar la fatiga.
Puede resultar razonable utilizar dispositivos de retroalimentación audiovisuales durante la RCP para la optimización en tiempo real del rendimiento de la RCP. (Clase de Recomendación 2b, Nivel de Evidencia: B-R)
Puede ser razonable utilizar parámetros fisiológicos como la presión arterial o el ETCO2, cuando sea posible, para controlar y optimizar la calidad de la RCP. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
Acceso IV versus IO
En este momento, IV es preferible a IO.
Central sería ideal, pero toma tiempo y las interrupciones son significativas. Sabemos que IV es igualmente efectivo. Sabemos que IO funciona, pero la revisión de literatura no permite hacer un análisis definitivo porque la data es inconclusa o los estudios han tenido limitaciones.
En este momento, IV es preferible a IO. Más adelante esto pudiera cambiar según se estudien los diferentes sitios de administración (tibia versus húmero, por ejemplo)
Es razonable que los profesionales de la salud intenten primero establecer el acceso IV para la administración de medicamentos en los casos de paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)
Se puede considerar el acceso IO si los intentos de acceso IV no se realizan correctamente o no son factibles. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)
Adrenalina (epinefrina) en paro cardiaco
No hay cambios en el algoritmo de paro cardiaco. El uso de adrenalina en paro cardiaco ha sido un tema de debate por diversos estudios que han demostrado que los pacientes que reciben adrenalina cuando están en paro cardiaco tienen mayor retorno de circulación espontánea, especialmente si se usa en la etapa temprana del paro cardiaco.
El algoritmo tiene dos nuevos iconos para recordar que la intervención inicial más importante en el paro cardiaco con ritmo desfibrilable es realizar la desfibrilación mientras que en el ritmo no-desfibrilable puede ser administrar adrenalina.
Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable, resulta razonable administrar la adrenalina tan pronto como sea posible. (Clase de Recomendación: 2a, Nivel de Evidencia: C-LD)
Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con un ritmo desfibrilable, pudiera ser razonable administrar la adrenalina después de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
La traducción de la recomendación al español menciona incorrectamente ambos con la frase «es razonable». Sin embargo, en la versión en inglés hace la distinción que la primera «es razonable» (it is reasonable) pero la segunda «pudiera ser razonable» (it may be reasonable). Esto es importante en vista de la diferencia en la clase de recomendación.
En este previo episodio del ECCpodcast discutimos el rol de la epinefrina en el manejo del paciente en paro cardiaco fuera del hospital en vista del estudio PARAMEDIC2.
Desfibrilación en secuencia doble
Ahora que estamos dando mejores compresiones, y estamos manteniendo la perfusión al miocardio por más tiempo, los pacientes duran en fibrilación ventricular más tiempo. Aunque muchos pacientes convierten en la primera o la segunda desfibrilación, otros pudieran no convertir a pesar de que se les está dando la máxima energía disponible y se está manteniendo una excelente perfusión coronaria.
Ante esta situación, se han planteado varias posible soluciones. Una es la de desfibrilar con más energía. Lamentablemente esto no se puede hacer con los equipos que tenemos hoy día porque lo más alto que llega es a 360 J. Pero, alternativamente, se ha estudiado la posibilidad de usar 2 equipos a la misma vez, resultando en dos descargas simultáneas, o dos descargas realizadas casi simultáneas (con una fracción de segundo de diferencia entre una y otra… de ahí el nombre en secuencia doble en vez de simultánea).
El objetivo es lograr terminar la tormenta eléctrica que está ocurriendo durante la arritmia. La terapia con desfibrilación en secuencia doble puede lograr esto en teoría de dos formas diferentes:
- Puede ser que la dosis de energía más alta sea lo que el paciente necesita
- Puede ser que la colocación del segundo set de electrodos (usualmente antero-posterior, es decir, en el centro del pecho y en la espalda) sea lo que el paciente necesita.
Los estudios en este momento no han dado una respuesta conclusa a esta intervención, y existe la posibilidad de que simplemente sea una variación en la colocación de los parches lo que hace la diferencia.
No se ha establecido la utilidad de la desfibrilación secuencial doble para tratar un ritmo desfibrilable refractario. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
Bradicardias: ajustes de dosis en atropina y en dopamina
La AHA tiene diversos concilios, que a su vez publican diferentes recomendaciones. Por ejemplo, hay recomendaciones específicas sobre el manejo de síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular isquémico, taquicardias supraventriculares, fibrilación atrial, taquicardias ventriculares, bradicardia, y otros temas en específico. En lo que respecta a atención cardiovascular de emergencia, la AHA busca mantener la consistencia y no redundar esfuerzo o publicar recomendaciones diferentes.
Las guías de bradicardia del 2018 hacen referencia a 0.5 mg a 1 mg de atropina en bradicardias sintomáticas.
El manejo del paciente con bradicardia sintomática consiste en determinar qué está causando la bradicardia y tratar la causa (por ejemplo, hipoxia). Mientras se identifica la causa, en pacientes con signos de compromiso hemodinámico, es razonable usar atropina.
Aunque la atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, no siempre va a ser efectiva, especialmente cuando no atiende la causa de la bradicardia o en algunos tipos de problemas específicos de conducción del corazón. Por lo tanto, no debemos basar el manejo del paciente exclusivamente en el uso de atropina.
La actualización 2020 de ACLS realiza dos ajustes en el algoritmo de bradicardia con pulso pero no ofrece un trasfondo de por qué. Sin embargo, cuando vemos el cambio, realmente no es muy diferente.
Atropina 1 mg en vez de 0.5 mg. La atropina se puede repetir cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg.
La infusión de dopamina es de 5-20 mcg/kg/min en vez de 2-20 mcg/kg/min.
La dosis de dopamina se titula usualmente cada 5 minutos hasta lograr la respuesta deseada. El efecto deseado en este contexto es la estimulación de los receptores beta y alfa.
La dopamina puede estimular tres receptores dependiendo de la dosis:
- 1-5 mcg/kg/min – receptores dopaminérgicos
- 5-10 mcg/kg/min – receptores beta
- 10-20 mcg/kg/min – receptores alfa
El punto de inflexión donde cambia el efecto no es exacto o preciso. En algunos pacientes ocurre en dosis más bajas, y en otros ocurre en dosis más altas. Es importante ajustarlo.
Taquicardias
El algoritmo de taquicardias de la actualización 2020 de ACLS es, en esencia, el mismo algoritmo anterior. Aunque no hay cambios en las recomendaciones, el algoritmo aclara algunas situaciones, y complica otras.
Existen diferentes tipos de desfibriladores bifásicos que pueden administrar diferentes niveles de energía logrando el mismo resultado. Aunque 100 J sean un punto común de partida para la cardioversión sincronizada de la mayoría de las arritmias, algunas tecnologías específicas pueden lograr lo mismo con menos energía.
Un aspecto relevante a recordar es que:
- El beneficio de cardiovertir una arritmia hemodinámicamente inestable es mayor que el potencial daño al músculo cardiaco, aún con niveles altos de energía.
- Si no convierte, aumente la energía para la segunda dosis.
Algunas arritmias son notables porque NO convierten con dosis bajas de energía. Por ejemplo, es relativamente común tener que cardiovertir una fibrilación atrial con niveles altos. Si se comenzara inadvertidamente con una dosis baja, simplemente se aumenta la energía en una descarga subsiguiente. El algoritmo anterior reflejaba esto diciendo que la primera descarga debía ser entre 120 J y 200 J bifásicos (que equivalen a 360 J monofásicos).
El algoritmo nuevo no hace esta aclaración o distinción debido a la variación que puede haber entre una marca de equipo y otro. Por ejemplo, puede ver aquí el protocolo de desfibrilación de ZOLL. Este otro documento habla de las diferencias entre la energía bifásica y la bifásica truncada.
Por otro lado, el otro cambio que el algoritmo tiene es precisamente diciendo lo mismo que acabo de mencionar. El algoritmo tiene un nuevo segmento que dice qué hacer cuando la cardioversión no funciona. Si la cardioversión no funciona, ¡aumenta la dosis de energía! En adición, sugiere identificar la causa de la taquicardia y/o añadir un antiarrítimico al manejo.
Sonografía durante el paro cardiaco
Es importante señalar que el rol de la sonografía en este momento no es el pronosticar el éxito del intento de reanimación y/o decidir que se debe detener la reanimación basado en ausencia de signos alentadores a través de la sonografía (ausencia de movimiento de la pared ventricular, etc.).
El rol de la sonografía en este momento debe ser en ayudarnos a entender la causa del paro cardiaco e identificar qué acciones pueden tener la mayor oportunidad de éxito.
Situaciones especiales: intoxicación con opioides
La intoxicación con opioides provoca depresión respiratoria. La depresión respiratoria puede ser desde leve hasta provocar apnea. Aunque la naloxona (IN, IM o IV) es el antídoto a la intoxicación con opioides, lo primero que debe ser obvio es la necesidad de mantener la vía aérea abierta y una ventilación adecuada.
No ignore la posibilidad de que el paciente esté en paro cardiaco por otra razón.
Puede ver el algoritmo de paro cardiaco por intoxicación con opioides aquí.
Situaciones especiales: Paro cardiaco en mujeres embarazadas
Vea el algoritmo de cuidado a mujeres embarazadas en paro cardiaco aquí.
Debido a que las pacientes embarazadas son más propensas a sufrir hipoxia, se debe priorizar la oxigenación y el manejo de la vía aérea durante la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)
Debido a la posible interferencia con la reanimación materna, no se debe llevar a cabo el monitoreo fetal durante el paro cardíaco en embarazadas. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Recomendamos un manejo específico de la temperatura para embarazadas que permanecen en estado comatoso después de la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Durante el manejo específico de la temperatura de la paciente embarazada, se recomienda supervisar continuamente al feto para detectar bradicardia como una posible complicación, y se debe realizar una consulta obstétrica y neonatal. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Cuidado médico pos-paro
Vea el algoritmo de cuidado posparo aquí.
El algoritmo de las guías 2015 presentaba cuatro aspectos importantes. Los cuatro elementos importantes que el paciente posparo necesita son:
- Mantener una oxigenación adecuada
- Mantener una perfusión adecuada
- Corregir la causa (en adultos, sospechar el SCA)
- Proteger el cerebro
Esta lista no es exhaustiva. El curso PALS provee una lista de cotejo mucho más detallada que incluye otros aspectos a considerar.
Cuidado médico pos-paro: Mantenerlo vivo
El algoritmo muestra dos pasos iniciales muy importantes: mantener una ventilación y circulación adecuada. Estos dos pasos se enseñan secuencialmente pero se hacen simultáneamente.
La frecuencia respiratoria debe ser lo suficiente para mantener un PaCO2 entre 35 mmHg y 45 mmHg y una oxigenación entre 92% a 98%.
Anteriormente la recomendación era simplemente mantener la saturación sobre 94%.
El monitorear los niveles de CO2 puede ser importante en pacientes que tengan presión intracranial elevada ya que la circulación cerebral responde a los niveles de CO2. Si el PaCO2 disminuye de 35 mmHg, ocurre vasoconstricción en la circulación cerebral. Vice versa, cuando los niveles de CO2 aumentan sobre 45 mmHg, ocurre vasodilatación en la circulación cerebral. Bajo condiciones normales, el cuerpo humano puede autorregular el flujo sanguíneo para mantener una presión intracranial aceptable. En pacientes cuyo problema incluya un problema de aumento en la presión intracranial, previo al cuidado definitivo, es importante proteger al cerebro de una lesión secundaria si los niveles de CO2 cambian y la circulación cerebral se disminuye o aumenta inapropiadamente.
Colocación temprana del tubo endotraqueal
Primum non nocere. Primero, no cause más daño.
La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en pacientes posparo es común. A no ser que el paciente recupere consciencia inmediatamente ocurra el retorno de circulación espontánea, el paciente posparo está inconsciente y por lo tanto no puede confiársele proteger su propia vía aérea. También pudiera ser que recupere pulso, pero no recupere respiración inmediatamente y requiera ser ventilado. La causa del paro cardiaco pudiera incluir alguna etiología que trastoque el equilibrio ácido-base y la ventilación del CO2 excesivo pudiera ser esencial para corregir la acidosis.
Sin embargo, en otros episodios del ECCpodcast hemos discutido la importancia de cómo prevenir el paro cardiaco peri-intubación.
El paciente en paro cardiaco puede estar hipoxémico, hipotenso y acidótico. Cada uno de estos tres factores pueden provocar hipotensión y/o un colapso circulatorio inmediatamente antes, durante o después de la intubación endotraqueal. Entonces, primero resucite y oxigene el paciente… luego lo intuba.
Eso nos lleva al siguiente punto, corregir la hipotensión, lo cual pudiera ser necesario realizar concurrentemente mientras se prepara al paciente y al personal para la intubación.
La presión arterial sistólica mínima debe ser 90 mmHg (presión arterial media de 65 mmHg).
Es importante considerar mejorar la precarga para subir la presión, pero debemos dejar de pensar solamente en los fluidos como herramienta para mejorar la presión. Es necesario tener una cantidad adecuada de fluidos. Si la causa de la hipotensión es hipovolemia, el administrar fluidos puede ser útil. Sin embargo, si la causa no es hipovolemia, darle más fluido no debe ser la única estrategia. En este caso, el uso temprano de vasopresores puede ser útil.
En este otro episodio del ECCpodcast se discute el uso de vasopresores en bolo para el manejo de hipotensión temporal, por ejemplo, secundaria al manejo de la vía aérea en un paciente susceptible.
Cuidado médico pos-paro: Neuropronóstico
Se teoriza que una de las posibles causas de malos resultados por paro cardiaco pudiera ser el retirar el cuidado médico demasiado temprano. A veces puede ser que algunos cerebros simplemente necesiten más tiempo.
La actualización 2020 de ACLS provee una referencia más tangible de qué herramientas pueden servir para evaluar el paciente que tuvo un insulto cerebral anóxico y está comatoso posterior al retorno de circulación espontánea.
Como parte de la evaluación en la unidad de cuidados intensivos. es importante medir inmediatamente el nivel de glucosa, electrolitos, y considerar los medicamentos de sedación, anestesia o bloqueo neuromuscular que pueden alterar el nivel de consciencia posterior al retorno de circulación espontánea, pero esto ya es valorado en el cuidado posparo en toda unidad de cuidados intensivos.
La actualización 2020 de ACLS hacen referencia al uso de pruebas multimodales solamente luego de las primeras 72 horas posterior al retorno de circulación espontánea.
Rehabilitación y recuperación
Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco tengan una evaluación y un tratamiento de rehabilitación multimodales para trastornos físicos, neurológicos, cardiopulmonares y cognitivos antes del alta hospitalaria. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)
Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores reciban una planificación del alta integral y multidisciplinaria que incluya recomendaciones de tratamiento médico y de rehabilitación y las expectativas de regreso a la actividad / trabajo. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)
Recomendamos realizar una evaluación estructurada de la ansiedad, la depresión, el estrés postraumático y la fatiga de los sobrevivientes de paro cardíaco y sus cuidadores. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: B-NR)
Los pacientes necesitan apoyo para entender la causa por la cual tuvieron el evento, y cómo prevenir una nueva ocurrencia. Esto puede inclusive incluir apoyo para el regreso a actividad niveles normales pre-evento.
Debido a la importancia que tiene la rehabilitación y recuperación, la AHA ha añadido un eslabón más a la icónica «cadena de sobrevivencia» que ilustra los elementos en el sistema de cuidado para el éxito del paciente con paro cardiaco.
Debriefing para los respondedores
Pueden ser beneficiosos los debriefings y las derivaciones para dar apoyo emocional a reanimadores legos, proveedores de SEM y trabajadores de la salud hospitalarios después de un paro cardíaco. (Clase de Recomendación: IIb, Nivel de Evidencia: C-LD)
Conclusión de la actualización 2020 de ACLS
La siguiente infográfica ayuda a resumir algunos de los aspectos claves de la actualización.
La actualización 2020 de ACLS provee cambios importantes en el manejo del paciente. El adiestramiento completo, prácticas frecuentes y retroalimentación efectiva salva vidas.
Referencias
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; on behalf of the Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al: on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141:e139–e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757