El flutter atrial ocurre cuando un impulso se origina en el atrio y recircula continuamente dentro del mismo atrio. Este impulso recircula a una velocidad característica de aproximadamente 300 veces por minuto. Cada vez que ocurre esta recirculación, se genera una onda de despolarización atrial, parecida a una onda P. Sin embargo, estas ondas se denominan «ondas Flutter» (ondas F).
Por definición, el flutter atrial es un ritmo atrial porque el origen del impulso ocurre en el atrio. Sin embargo, el principal efecto del flutter atrial se ve en el ventrículo si el nodo atrioventricular permite pasar una gran cantidad de esos impulsos por minuto.
Si el nodo ventricular permitiera que cada onda F llegue al ventrículo, la respuesta ventricular estaría cerca de 300 por minuto. Si el nodo atrioventricular permite una conducción 2:1, la respuesta ventricular estaría aproximadamente en 150 contracciones ventriculares por minuto. Así sucesivamente, más restrictivo sea el nodo atrioventricular, la frecuencia ventricular será cada vez más lenta.
Al momento de definir un flutter atrial, es importante definir la respuesta ventricular.
En su estado natural, el nodo atrioventricular permitirá pasar al ventrículo una gran cantidad de los impulsos generados en el flutter atrial. Dado que el tratamiento para el flutter atrial puede incluir medicamentos que reducen la frecuencia ventricular, el flutter atrial bajo medicamentos puede tener una respuesta ventricular normal, por ejemplo, 4:1 ó 5:1.
Es fácil identificar las ondas F en un flutter atrial con conducción 4:1 ó 5:1 porque las ondas F en cadena suelen parecerse a las aletas de un tiburón o a un serrucho.
Vice versa, un flutter atrial con conducción 2:1 puede ser más difícil de identificar cuando la onda T enmascara las ondas flutter y/o las dos ondas flutter parecen ser la onda T y la onda P de los complejos correspondientes. Dado el hecho de que un flutter atrial con conducción 2:1 produce una respuesta ventricular cercana a los 150 latidos por minuto, es útil analizar el contexto para decidir si esta frecuencia cardiaca es apropiada. Una frecuencia cardiaca de 150 por minuto, en una persona en reposo, debe provocar la sospecha de que algo anormal está ocurriendo.
Cómo diferenciar un flutter atrial en una taquicardia supraventricular
Reconocer un flutter atrial con respuesta ventricular extremadamente rápida puede ser difícil. Una forma de distinguir el flutter atrial con conducción 1:1 ó 2:1 es disminuir la frecuencia cardiaca. Aunque las maniobras de Valsalva raramente convertirían un flutter atrial a un ritmo sinusal normal, el aumento en la presión intratorácica generado por las maniobras de Valsalva puede disminuir temporalmente la frecuencia ventricular, separando así un complejo QRS del otro y permitiendo que se visualicen más ondas F (si están presentes). Aún cuando la frecuencia ventricular vuelva a aumentar luego de que finalice la maniobra de Valsalva, es posible aprovechar este intérvalo de una frecuencia ventricular más lenta para identificar la presencia de tres o más ondas F y hacer el diagnóstico de flutter atrial.
La adenosina también puede ayudar a hacer el diagnóstico de un flutter atrial. La adenosina es poco probable que convierta el ritmo. Es importante recordar que la adenosina simplemente bloquea la conducción a través del nodo atrioventricular. En otras palabras, evita que los impulsos generados en el atrio lleguen al ventrículo, pero no evita la generación del impulso en el atrio ni interrumpe su recirculación por el atrio. Por lo tanto, cuando un flutter atrial tiene una conducción 1:1 ó 2:1, la adenosina puede interrumpir la formación de complejos QRS en el EKG, mostrando las ondas flutter de base sin interferencia e interrupción.
¿Regular o irregular?
El flutter atrial suele ser un ritmo regular, pero puede ser irregular. La irregularidad en ocasiones puede ser sutil, asociado a la inhalación y exhalación respiratoria. Es relativamente común que un paciente en flutter atrial tenga episodios de fibrilación atrial, y viceversa.
Signos y síntomas del flutter atrial por taquicardia
El paciente con un flutter atrial puede experimentar signos y síntomas principalmente asociados a la frecuencia.
Sin tratamiento, el flutter atrial produce una respuesta ventricular rápida. Cuando la frecuencia ventricular es rápida, el ventrículo no tiene tiempo de llenarse completamente. Si el volumen del ventrículo al final de la diástole (periodo de relajación ventricular) es bajo, el gasto cardiaco se reduce ya que el ventrículo tendrá tanto como un 20% menos volumen para bombear. En adición a corregir la causa del flutter atrial, el tratamiento a corto y largo plazo puede incluir el uso de agentes que reduzcan la respuesta ventricular, tales como los bloqueadores de canales de calcio y los betabloqueadores.
Signos y síntomas del flutter atrial por bradicardia
Por otro lado, los pacientes pueden experimentar bradicardias significativas producto del tratamiento. Los pacientes que están siendo tratados con bloqueadores beta o bloqueadores de canales de calcio pueden tener bradicardias sintomáticas. En estos casos, los asociados son los mismos que encontraríamos en cualquier paciente con gasto cardiaco reducido por frecuencia cardiaca disminuida. A veces, una corrección en la dosis o intérvalo del medicamento utilizado para mantener la frecuencia bajo control puede ser suficiente para traer la frecuencia a un rango normal. Algunos pacientes pueden requerir otras intervenciones tradicionales para tratar la bradicardia, según las recomendaciones del SVCA/ACLS.
Al igual que en la fibrilación atrial, y debido a que los pacientes con flutter atrial tienen fibrilación atrial intermitentemente, los pacientes con «fib-flutter atrial» pueden desarrollar trombos atriales y embolizar a la circulación sistémica.
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